Terapia farmacologica per prostatite cronica

La prostatite è un'infiammazione acuta o cronica del tessuto ghiandolare (parenchimale) e interstiziale della ghiandola prostatica.L'infiammazione della ghiandola prostatica, come forma nosologica indipendente, fu descritta per la prima volta da Ledmish nel 1857. Tuttavia, nonostante i suoi quasi 150 anni di storia, la prostatite rimane una malattia molto comune, poco conosciuta e difficile da trattare. Ciò è anche dovuto al fatto che nella maggior parte dei casi di prostatite cronica, la sua eziologia, patogenesi e fisiopatologia rimangono sconosciute.

Oggi, non c'è nessun altro problema in urologia in cui verità, dati dubbi e finzione vera e propria sarebbero così strettamente intrecciati come nel caso della prostatite cronica (PC).

Ciò è in gran parte dovuto all'alto grado di commercializzazione del trattamento della malattia, per il quale viene offerto un numero enorme di metodi e farmaci diversi, che iniziano a essere pubblicizzati anche prima che si ottengano informazioni affidabili sulla loro efficacia e sicurezza. Inoltre, la pubblicità aggressiva, condotta utilizzando tutti i tipi di mass media, è focalizzata principalmente sul paziente che non è in grado di apprezzare tutti i vantaggi e gli svantaggi del trattamento proposto.

D'altra parte, lo sviluppo della scienza medica moderna ha portato all'emergere di una serie di nuovi principi e metodi di trattamento della CP. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi. Tuttavia, l'urologo praticante non è in grado di leggere e analizzare il volume sempre crescente di informazioni pubblicate sul problema della prostatite. Nonostante il gran numero di materiali metodologici, dissertazioni e pubblicazioni sulla diagnosi e il trattamento della PC, i dati nella forma necessaria per l'adozione come standard sono praticamente assenti.

Vari metodi di trattamento della prostatite sono promossi e utilizzati da numerosi centri medici (a volte senza un urologo sul personale), aziende farmacologiche e persino istituzioni paramediche.

Ciò complica l'adozione di decisioni cliniche efficaci, limita l'uso di metodi affidabili di diagnosi e trattamento, porta a una "cascata" di trattamento, quando, dopo il fallimento di un metodo, ne viene prescritto un altro senza il dovuto motivo, e così via. Di conseguenza, c'è uno squilibrio tra efficienza clinica ed economica e un aumento del costo della fornitura di cure mediche. La conoscenza delle basi e l'introduzione dei principi della medicina basata sull'evidenza per unificare gli approcci alla diagnosi e la scelta delle tattiche di trattamento per la prostatite cronica aiuta a colmare questa lacuna.

Cosa si intende per prostatite cronica? L'interpretazione moderna del termine "prostatite cronica" e la classificazione della malattia sono ambigue. Sotto la sua maschera può nascondere una vasta gamma di condizioni della ghiandola prostatica e delle basse vie urinarie, che vanno dalla prostatite infettiva, alla sindrome del dolore pelvico cronico o al cosiddetto. prostatodinia con prostatite batterica e terminante con disfunzioni neurogeniche, disturbi allergici e metabolici. La mancanza di unità terminologica è particolarmente importante nel caso della PC non infettiva, che viene interpretata da vari autori come: prostatodinia, sindrome da dolore pelvico cronico, prostatite post-infettiva, mialgia dei muscoli del pavimento pelvico, prostatite congestizia.

Molti esperti considerano la prostatite cronica come una malattia infiammatoria di origine prevalentemente infettiva con la possibile aggiunta di malattie autoimmuni, caratterizzate da danni al parenchima e al tessuto interstiziale della ghiandola prostatica.

Va notato che la prostatite batterica cronica è 8 volte più comune della forma batterica della malattia, rappresentando fino al 10% di tutti i casi.

Gli specialisti del National Institutes of Health degli Stati Uniti interpretano il concetto clinico di prostatite cronica come segue:

• la presenza di dolore nella regione pelvica / perineale, organi del sistema genito-urinario per almeno 3 mesi;
• la presenza (o l'assenza) di sintomi ostruttivi o irritativi di disturbi urinari;
• risultato del test batteriologico positivo (o negativo).

La prostatite cronica è una malattia comune con una varietà di sintomi. Spesso ci sono pubblicazioni che indicano un'incidenza estremamente alta di PC. È stato riferito che la prostatite porta ad una significativa diminuzione della qualità della vita negli uomini in età lavorativa: il suo effetto è stato confrontato con l'angina pectoris, il morbo di Crohn o l'infarto del miocardio. Secondo i dati di sintesi dell'American Urological Association, l'incidenza della prostatite cronica varia dal 35 al 98% e dal 40 al 70% negli uomini in età riproduttiva.

L'assenza di chiari criteri clinici e di laboratorio per la malattia e l'abbondanza di disturbi soggettivi determinano il mascheramento di varie condizioni patologiche della ghiandola prostatica, dell'uretra e delle malattie neurologiche della regione pelvica sotto la diagnosi di CP. La mancanza di una comprensione integrale della patogenesi della PC è evidenziata dalle carenze delle classificazioni esistenti, che è un serio ostacolo alla comprensione e al trattamento efficace di questa malattia.

Nella letteratura scientifica moderna, ci sono più di 50 classificazioni di prostatite.

Attualmente all'estero è ampiamente utilizzata e accettata come la principale classificazione del National Institute of Health statunitense, secondo la quale si distinguono: prostatite batterica acuta (I), prostatite batterica cronica (II), prostatite batterica cronica o sindrome da dolore pelvico cronico (III ), inclusa la presenza o meno di una componente infiammatoria (IIIA) (IIIB), nonché prostatite asintomatica con presenza di infiammazione (IV).

Caratteristiche cliniche della prostatite cronica:

• ne soffrono soprattutto i giovani tra i 20 ei 50 anni (età media 43 anni);
• la manifestazione principale e più frequente della malattia è la presenza di dolore o fastidio nella regione pelvica;
• della durata di almeno 3 mesi;
• l'intensità delle manifestazioni sintomatiche varia considerevolmente;
• la localizzazione più comune del dolore è il perineo, tuttavia, può verificarsi una sensazione di disagio in qualsiasi area del bacino;
• la localizzazione unilaterale del dolore nel testicolo non è un segno di prostatite;
• i sintomi imperativi sono più comuni di quelli ostruttivi;
• la disfunzione erettile può accompagnare la CP;
• il dolore dopo l'eiaculazione è più specifico per la PC e lo distingue dall'iperplasia prostatica benigna e dagli uomini sani.

Nel nostro paese è stata accumulata un'enorme quantità di materiale sull'uso di vari metodi di diagnosi e trattamento della PC. Tuttavia, la maggior parte dei dati disponibili non soddisfa i requisiti della medicina basata sull'evidenza: gli studi non sono randomizzati, eseguiti su un piccolo numero di osservazioni, in un centro, senza controllo con placebo e talvolta senza alcun gruppo di controllo.

Inoltre, la mancanza di una classificazione unificata della PC spesso non dà un'idea di quali categorie di pazienti siano effettivamente discusse nei lavori descritti. Pertanto, l'efficacia della maggior parte dei metodi di trattamento che sono ampiamente pubblicizzati e utilizzati oggi (estrazione del vuoto transuretrale, stimolazione elettro- ed elettromagnetica transuretrale della ghiandola prostatica, LOD - terapia, irradiazione laser a bassa energia transrettale, sovrapubica, transuretrale o intravascolare, estrazione di calcoli alla prostata sulla bouge, ecc. ecc. ), per non parlare della "miracolosità" dei "mezzi brevettati" nazionali ed esteri, non possono essere considerati provati.

Anche l'efficacia di un metodo così tradizionale come il massaggio prostatico e le indicazioni per esso non sono ancora chiaramente definite.

Il problema della scelta di un farmaco per il trattamento di pazienti con prostatite batterica cronica (non infettiva), classificata dall'NIH nelle categorie IIIA e IIIB, rappresenta una sfida significativa. Ciò è dovuto alla vaghezza del concetto stesso di "prostatite batterica cronica" derivante dall'eziologia e dalla patogenesi poco chiare di questa malattia. Innanzitutto, questa formulazione della domanda riguarda la prostatite di categoria IIIB, definita anche "prostatite batterica cronica / sindrome da dolore pelvico cronico" (CAP / CPPS).

È paradossale, ma è un dato di fatto che per il trattamento della prostatite batterica molti autori propongono l'uso di agenti antibatterici, citando dati che indicano un'efficacia sufficientemente elevata di tale trattamento. Ciò testimonia ancora una volta l'insufficiente elaborazione dei temi dell'eziopatogenesi della malattia, la possibile influenza dell'infezione sul suo sviluppo e l'incoerenza della terminologia accettata, che abbiamo indicato in precedenza, proponendo di separare i concetti di "batterico" e " prostatite "non infettiva". È molto probabile che la diagnosi di CAP / CPPS nasconda tutta una serie di condizioni diverse, comprese quelle in cui la ghiandola prostatica è coinvolta solo indirettamente nel processo patologico o per niente, e la diagnosi stessa è un tributo forzato alle aziende farmaceutiche che serve un termine chiaro per definire le indicazioni alla nomina di preparati medicinali.

Oggi possiamo affermare con sicurezza che non si è ancora formato un approccio unificato al trattamento dei pazienti con CAP / CPPS. Per lo stesso motivo, per il trattamento di queste condizioni sono stati proposti diversi farmaci, i cui gruppi principali possono essere rappresentati dalla seguente classificazione:

• antibiotici e farmaci antibatterici;
• agenti antinfiammatori non steroidei (diclofenac, ketoprofene);
• miorilassanti e antispastici (baclofene);
• a1-bloccanti (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina);
• estratti vegetali (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inibitori della 5a-reduttasi (finasteride);
• farmaci anticolinergici (ossibutinina, tolterodina);
• modulatori e stimolanti dell'immunità;
• peptidi bioregolatori (estratto prostatico);
• complessi di vitamine e microelementi;
• antidepressivi e tranquillanti (amitriptilina, diazepam, salbutamina);
• analgesici;
• farmaci che migliorano la microcircolazione, proprietà reologiche del sangue, anticoagulanti (destrano, pentossifillina);
• enzimi (ialuronidasi);
• farmaci antiepilettici (gabapentin);
• inibitori della xantina ossidasi (allopurinolo);
• estratto di peperone (capsaicina).

Non si può non essere d'accordo con l'opinione che la terapia della PC dovrebbe essere mirata a tutti i collegamenti dell'eziologia e della patogenesi della malattia, tenere conto dell'attività, categoria ed estensione del processo ed essere complessa. Allo stesso tempo, poiché la causa del verificarsi di CP IIIA e IIIB non è stabilita con precisione, l'uso di molti dei suddetti farmaci si basa solo su segnalazioni episodiche dell'esperienza del loro uso, che è spesso discutibile dal punto di vista visione della medicina basata sull'evidenza. Ad oggi, una cura completa per la CAP sembra essere un obiettivo sfuggente, quindi il trattamento sintomatico, soprattutto per i pazienti di categoria IIIB, è il modo più probabile per migliorare la qualità della vita.

Terapia antibatterica

Nel trattamento della prostatite batterica cronica, gli antibiotici sono spesso utilizzati empiricamente, spesso con un effetto positivo. Fino al 40% dei pazienti con PC risponde al trattamento antibiotico con o senza un'infezione batterica nei test. È stato dimostrato che il benessere di alcuni pazienti con CAP è migliorato dopo la terapia antimicrobica, il che può indicare la presenza di un'infezione che non viene rilevata con i metodi convenzionali. Nickel e Costerton (1993) hanno rilevato che il 60% dei pazienti con una prostatite batterica precedentemente diagnosticata, che, dopo terapia antimicrobica sullo sfondo di colture negative della 3a porzione di urina e / o secrezione della prostata e / o dell'eiaculato, mostrava positività crescita della flora batterica nelle biopsie prostatiche. Va tenuto presente che il ruolo di alcuni microrganismi (stafilococchi coagulasi negativi, clamidia, ureaplasma, anaerobi, funghi, Trichomonas) come fattori eziologici della PC non è stato ancora confermato ed è oggetto di discussione. D'altra parte, non si può escludere che alcuni commensali delle basse vie urinarie, solitamente innocui, diventino patogeni in determinate condizioni. Inoltre, agenti infettivi finora sconosciuti possono essere identificati con metodi più sensibili.

Oggi molti autori ritengono giustificato condurre un ciclo di prova di terapia antibiotica per pazienti con CAP e, nei casi in cui la prostatite è curabile, consigliano di continuarla per altre 4-6 settimane o anche per un periodo più lungo. Se si verifica una ricaduta dopo la fine della terapia antimicrobica, è necessario riprenderla con l'uso di bassi dosaggi di farmaci. Nonostante il fatto che quest'ultima disposizione sollevi alcuni dubbi, è stata inclusa nelle raccomandazioni della European Association of Urologists (2002).

Forse esiste una motivazione per l'uso di antibiotici che penetrano nel tessuto della ghiandola prostatica. Solo pochi farmaci antimicrobici entrano nella prostata. Per fare ciò, devono essere liposolubili, avere basse proprietà leganti le proteine e avere un'elevata costante di dissociazione (pKa). Più favorevole è il pKa del farmaco, maggiore è la frazione di molecole scariche (non ionizzate) nel plasma sanguigno che possono penetrare nell'epitelio della ghiandola prostatica e diffondersi nella sua secrezione. Liposolubile e minimamente legato alle proteine plasmatiche, il farmaco può facilmente penetrare nella membrana lipidica caricata elettricamente dell'epitelio prostatico. Di conseguenza, per ottenere una buona penetrazione dell'antibiotico nella ghiandola prostatica, è necessario che il farmaco utilizzato sia liposolubile e abbia pKa >8. 6, era caratterizzato da un'attività ottimale contro i batteri gram-negativi a pH >6. 6.

Va tenuto presente che i risultati dell'uso a lungo termine del trimetoprim-sulfametossazolo rimangono insoddisfacenti (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Dati sul trattamento con doxiciclina e fluorochinoloni, inclusa norfloxacina (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacina (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) e ofloxacina (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) sembrano più incoraggianti. Nickel J. C. et al. (2001) hanno trovato che l'ofloxacina ha mostrato lo stesso effetto nei gruppi di prostatite II, IIIA e IIIB. Recentemente, la levofloxacina è stata utilizzata con successo a questo scopo, come dimostrato da Nickel C. J. et al. (2003) in pazienti con CAP / CPPS.

Alfa 1-bloccanti

Alcuni scienziati suggeriscono che il dolore ei sintomi di minzione irritante o difficile nei pazienti con CAB / CPPS possono essere dovuti all'ostruzione del tratto urinario inferiore causata da disfunzione del collo della vescica, dello sfintere, della stenosi uretrale o della minzione disfunzionale con alta pressione uretrale. Quando si esaminano uomini di età inferiore ai 50 anni con una diagnosi clinica di PC, in più della metà di essi viene rilevata un'ostruzione funzionale del collo vescicale, un'ostruzione dovuta alla pseudodissinergia dello sfintere in un altro 24% e un'instabilità del detrusore in circa il 50% dei pazienti.

Pertanto, una qualche forma di prostatite cronica è associata a una disfunzione iniziale del sistema nervoso simpatico e all'iperattività dei recettori alfa-1-adrenergici. Ciò è evidenziato dalle opere di autori nazionali e dalle nostre stesse osservazioni.

È stato descritto reflusso duttale intraprostatico causato da minzione turbolenta con alta pressione intrauretrale. Il reflusso di urina nei dotti e nei lobuli della ghiandola prostatica può stimolare una risposta infiammatoria sterile.

I dati di letteratura indicano che gli alfa-1-bloccanti, i miorilassanti e la terapia fisica riducono la gravità dei sintomi nei pazienti con CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) sono stati tra i primi a utilizzare il farmaco non selettivo fenossibenzamina con un effetto positivo nella prostatodinia in uno studio controllato con placebo. Il miglioramento del flusso urinario con il blocco dei recettori alfa-1 del collo vescicale e della ghiandola prostatica porta a una diminuzione dei sintomi. Secondo i risultati degli studi sugli alfa-bloccanti, il progresso clinico si osserva nel 48-80% dei casi. I dati aggregati di 4 studi recenti e similmente progettati sui β1-bloccanti in CP / CPPS indicano un risultato del trattamento positivo, in media, nel 64% dei pazienti.

Neal D. E. Jr. e Moon T. D. (1994) hanno studiato la terazosina in pazienti con CAP e prostatodinia in uno studio in aperto. Dopo un mese di trattamento, il 76% dei pazienti ha notato una diminuzione dei sintomi da 5, 16 ± 1, 77 a 1, 88 ± 1, 64 punti su una scala di 12 punti (p<0. 0001) quando si usano dosi da 2 a 10 mg / die. Allo stesso tempo, 2 mesi dopo la fine del trattamento, i sintomi erano assenti nel 58% dei pazienti che hanno risposto positivamente al bloccante α1. In un recente studio in doppio cieco, dopo 14 settimane, il 56% dei pazienti è migliorato con terazosina e il 33% con placebo. Inoltre, una riduzione del 50% del dolore sulla scala NIH-CPSI è stata riscontrata nel 60% nel gruppo di trattamento attivo rispetto al 37% nel gruppo placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Allo stesso tempo, alla fine, i gruppi non hanno mostrato differenze significative nel tasso di minzione e nel volume residuo di urina. Gul et al. (2001) analizzando i risultati dell'osservazione di 39 pazienti con CAP / CPPS, che assumevano terazosina e 30 - placebo, hanno rivelato una diminuzione della gravità dei sintomi nel gruppo principale in media del 35% e solo del 5% nel il gruppo placebo. Le differenze tra il basale e il totale per il gruppo terazosina e tra questo e il gruppo placebo erano statisticamente significative. Tuttavia, gli autori hanno concluso che un ciclo di 3 mesi di α1-bloccanti non è sufficiente per ottenere una diminuzione persistente e pronunciata dei sintomi. Hanno anche sottolineato che la dose di terazosina a 2 mg / die è troppo bassa.

L'alfuzosina è stata utilizzata in un recente studio prospettico, randomizzato, controllato con placebo della durata di 1 anno, che includeva 6 mesi di trattamento attivo e un uguale tempo di follow-up. Dopo 6 mesi, i pazienti che assumevano alfuzosina hanno mostrato una diminuzione più pronunciata dei sintomi sulla scala NIH-CPSI, che ha raggiunto una significatività statistica rispetto al placebo e ai controlli: 9, 9; 3, 8 e 4, 3 punti, rispettivamente (p = 0, 01). All'interno di questa scala, solo i sintomi correlati al dolore sono diminuiti in modo significativo, a differenza di altri legati alla minzione e alla qualità della vita. Nel gruppo alfuzosina, il 65% dei pazienti è migliorato nella scala NIH-CPSI di oltre il 33%, rispetto al 24% e al 32% nei gruppi placebo e controllo (p = 0, 02). 6 mesi dopo la sospensione del farmaco, i sintomi hanno iniziato ad aumentare gradualmente, sia nel gruppo alfuzosina che nel gruppo placebo.

Anche l'uso della tamsulosina alfa-1A / D-bloccante selettivo in CP / CPPS dimostra un buon effetto clinico. Secondo Chen Xiao Song et al. (2002), utilizzando 0, 2 mg del farmaco per 4 settimane, è stata registrata una diminuzione dei sintomi sulla scala NIH-CPSI nel 74, 5% dei pazienti, nonché un aumento di Qmax e Qave rispettivamente del 30, 4% e del 65, 4% . Narayan P. et al. (2002) hanno riportato i risultati di uno studio di 6 settimane, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo sulla tamsulosina in pazienti con CAP / CPPS. Il farmaco ha ricevuto 27 uomini, placebo - 30. C'è stata una significativa diminuzione dei sintomi nei pazienti che assumevano tamsulosina e il loro aumento nel gruppo placebo. Inoltre, più gravi erano i sintomi iniziali nel gruppo principale, più il miglioramento era espresso. Il numero di effetti collaterali era paragonabile nei gruppi tamsulosina e placebo. L'effetto positivo è stato ottenuto nel 71, 8% dei pazienti. Dopo un anno di terapia, la diminuzione della scala I-PSS è stata di 5, 3 punti (52%) e la diminuzione dell'indicatore QoL è stata di 3, 1 punti (79%).

Oggi, la maggior parte degli esperti è dell'opinione sulla necessità di un uso a lungo termine degli alfa-1-bloccanti, poiché i cicli brevi (meno di 6-8 mesi) spesso portano alla ricomparsa dei sintomi. Ciò è evidenziato anche da uno degli ultimi lavori con alfuzosina: nella maggior parte dei pazienti, 3 mesi dopo il completamento di un ciclo di trattamento di 3 mesi, è stata notata una ricaduta dei sintomi. Si presume che la terapia a lungo termine possa portare a cambiamenti nell'apparato recettore delle basse vie urinarie, tuttavia, tali dati devono essere confermati.

In generale, sembra che, come nell'IPB, nei pazienti con CAP, l'efficacia clinica di tutti gli α1-bloccanti sia praticamente la stessa e differiscono solo per il loro profilo di sicurezza. Allo stesso tempo, come evidenziato dalle nostre osservazioni, sebbene l'uso di un β1-bloccante non eviti completamente la ricaduta della malattia dopo l'interruzione del farmaco, riduce significativamente la gravità dei sintomi e aumenta il tempo prima che si verifichi la ricaduta.

Miorilassanti e antispastici

Alcuni scienziati aderiscono alla teoria neuro-muscolare della patogenesi della CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). L'esame dettagliato dei sintomi e l'esame neurologico possono indicare la presenza di distrofia riflessa simpatica dei muscoli del perineo e del pavimento pelvico. Diverse lesioni a livello dei centri regolatori del midollo spinale possono portare a un cambiamento del tono muscolare, spesso di tipo iperspastico, in cui disturbi urodinamici (spasmo del collo vescicale, pseudodissinergia) accompagnano o derivano da queste condizioni.

In alcuni casi, il dolore può agire a seguito di una violazione dell'attaccamento dei muscoli pelvici nel cosiddetto. punti trigger per il sacro, il coccige, il pube, le ossa ischiatiche, la fascia endopelvica. Le ragioni della formazione di tali fenomeni includono: cambiamenti patologici negli arti inferiori, operazioni e traumi nell'anamnesi, pratica di alcuni sport, infezioni ricorrenti, ecc. In questa situazione, l'inclusione di miorilassanti e antispastici nella terapia complessa può essere considerata patogeneticamente giustificata. È stato riportato che i miorilassanti sono efficaci nella disfunzione dello sfintere, nel pavimento pelvico e negli spasmi muscolari perineali. Osborn D. E. et al. (1981) ha la priorità in relazione al primo studio sull'azione dei miorilassanti nella prostatodinia. Gli autori hanno condotto uno studio comparativo, in doppio cieco, controllato con placebo sull'efficacia del bloccante adrenergico fenossibenzamina, baclofene (agonista del recettore GABA-B, miorilassante striato) e placebo in 27 pazienti con prostatodinia. Il miglioramento sintomatico è stato registrato nel 48% dei pazienti dopo la fenossibenzamina, nel 37% con baclofene e nell'8% con il placebo. Tuttavia, non sono stati ancora condotti studi clinici prospettici su larga scala che potrebbero confermare l'efficacia di questo gruppo di farmaci nei pazienti con CAP / CPPS.

Farmaci antinfiammatori e analgesici non steroidei

L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei come diclofenac, ketoprofene o nimesulide può essere efficace nel trattamento di alcuni pazienti con CAP / CPPS. Gli analgesici sono spesso usati nel trattamento dei pazienti con CPPS, ma ci sono poche prove della loro efficacia per un lungo periodo di tempo.

Estratti vegetali

Tra gli estratti vegetali, i più studiati sono Serenoa repens e Pygeum africanum. L'effetto antinfiammatorio e antiedemigeno del Permixon si ottiene inibendo la fosfolipasi A2, altri enzimi della cascata arachidonica - cicloossigenasi e lipossigenasi, responsabili della formazione di prostaglandine e leucotrieni, nonché influenzando la fase vascolare dell'infiammazione , permeabilità capillare, stasi vascolare. Come dimostrato da studi morfologici recentemente completati in pazienti con IPB, il trattamento con Permixon, sullo sfondo di una diminuzione dell'attività proliferativa dell'epitelio del 32% e un aumento del rapporto stromale-epiteliale del 59%, ha ridotto significativamente la gravità della la reazione infiammatoria nel tessuto prostatico rispetto ai parametri iniziali e al gruppo di controllo (p< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) sono stati tra i primi a riferire sui risultati di uno studio multicentrico su Permixon in pazienti con CPPS. 27 pazienti hanno ricevuto un trattamento con permixon per 6 settimane e 25 sono stati osservati nel gruppo di controllo. Dopo il trattamento, il gruppo principale ha mostrato una diminuzione del 30% dei sintomi sulla scala NIH-CPSI. L'effetto positivo del trattamento è stato registrato nel 75% dei pazienti trattati con permixon, rispetto al 20% nel gruppo di controllo. Tipicamente, nel 55% dei pazienti nel gruppo principale, il miglioramento è stato considerato moderato o significativo, mentre nel gruppo di controllo - solo nel 16%. Allo stesso tempo, non c'erano differenze significative tra i gruppi 12 settimane dopo il trattamento. Questi dati indicano che il permixon ha un effetto positivo nei pazienti con CAP / CPPS, ma i cicli di trattamento dovrebbero essere più lunghi.

In un altro studio pilota, durante la terapia con Permixon è stata mostrata una diminuzione dei marker infiammatori TNF-a e interleuchina-1b, correlata al suo effetto sintomatico (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Molti autori sottolineano l'effetto antinfiammatorio dell'estratto di Pygeum africanum, il suo effetto sulla rigenerazione delle cellule dell'epitelio ghiandolare e l'attività secretoria della ghiandola prostatica, una diminuzione dell'iperattività e un aumento della soglia di eccitabilità. Tuttavia, questi dati sperimentali devono essere confermati da studi clinici in pazienti con CAP / CPPS.

Esistono rapporti separati sull'effetto positivo dell'estratto di polline (cernilton) in pazienti con CP e prostatodinia.

In generale, per l'utilizzo di estratti vegetali in pazienti con CAP / CPPS, contenenti principalmente Serenoa repens e Pygeum africanum, ci sono sufficienti basi teoriche e sperimentali, che però dovrebbero essere confermate da corretti studi clinici.

Inibitori della 5-alfa reduttasi

Diversi brevi studi pilota sugli inibitori della 5a-reduttasi supportano l'opinione che la finasteride ha un effetto benefico sulla minzione e riduce il dolore nella CP / CPPS. Lo studio morfologico condotto su pazienti con IPB indica una significativa diminuzione dell'area media occupata dall'infiltrato infiammatorio dal 52% iniziale al 21% dopo il trattamento (p = 3, 79 * 10-6). Circa il successo del trattamento di 51 pazienti con CP IIIA con finasteride per 6-14 mesi. (2002). C'è una diminuzione del dolore sulla scala SOS-CP da 11 a 9 punti, disuria da 9 a 6, qualità della vita da 9 a 7, gravità complessiva dei sintomi da 21 a 16 e indice clinico da 30 a 23 punti.

Razionale per l'uso della finasteride nella prostatite batterica cronica della categoria NIH-IIIA (secondo Nickel J. C. , 1999):

• Dal punto di vista dell'eziologia.

  La crescita e lo sviluppo della ghiandola prostatica dipendono dagli androgeni.

  In modelli animali sperimentali, è stato dimostrato che l'infiammazione batterica può essere causata da cambiamenti ormonali nella ghiandola prostatica.

  Potenziale effetto della finasteride sulla minzione disfunzionale con alta pressione intrauretrale che causa reflusso intraprostatico.

• Dal punto di vista morfologico.

  L'infiammazione si verifica nel tessuto della ghiandola prostatica.

  La finasteride porta alla regressione del tessuto ghiandolare della prostata.

• Da un punto di vista clinico.

  Il successo clinico è associato alla soppressione degli androgeni indotta dagli estrogeni.

  La finasteride elimina i sintomi della disfunzione delle basse vie urinarie nei pazienti con IPB, specialmente con un grande volume prostatico, quando in esso predomina il tessuto ghiandolare.

  La finasteride è efficace nel trattamento dell'ematuria associata all'IPB, che è associata all'infiammazione focale della prostata.

  Opinioni di singoli urologi sull'efficacia della finasteride nella prostatite.

  I risultati di tre studi clinici indicano la potenziale efficacia della finasteride nel ridurre i sintomi della prostatite.

Anticolinergici

L'effetto benefico degli anticolinergici è quello di alleviare i sintomi di urgenza, pollachiuria diurna e notturna e di mantenere la normale attività sessuale. Esiste un'esperienza positiva con l'uso di vari anticolinergici M in pazienti con CAP / CPPS con sintomi irritativi gravi, ma senza segni di ostruzione infravesicale, sia in monoterapia che in combinazione con β1-bloccanti adrenergici. Sono necessari ulteriori studi per determinare il posto dei farmaci di questo gruppo nel trattamento di pazienti con prostatite batterica.

Immunoterapia

Alcuni autori sostengono il punto di vista che l'insorgenza di prostatite non batterica è dovuta a processi immunologici accelerati da un antigene sconosciuto o da una reazione autoimmune. Recentemente, viene prestata sempre maggiore attenzione al ruolo delle citochine nello sviluppo e nel mantenimento della PC. Segnalano la rilevazione di livelli aumentati di interferone-gamma, interleuchine 2, 6, 8 e un certo numero di altre citochine nella secrezione della prostata. John et al. (2001) e Doble A. et al. (1999) hanno scoperto che nella prostatite batterica del gruppo IIIB, il rapporto tra i tipi di linfociti T CD8 (citotossici) e CD4 (helper) è aumentato, così come il livello di citochine. Ciò potrebbe indicare che il termine prostatite "non infiammatoria" è, forse, non del tutto adeguato. In questa situazione, la modulazione immunitaria utilizzando inibitori delle citochine o altri approcci può essere efficace, ma è necessario completare prove appropriate prima di raccomandare questo trattamento.

Varie opzioni per l'immunoterapia sono molto popolari tra gli specialisti domestici. Dai farmaci che stimolano l'immunità cellulare e umorale, ci sono: preparati della ghiandola del timo, interferoni, induttori della sintesi dell'interferone endogeno, agenti sintetici. Questi risultati sono di particolare interesse alla luce dei dati recenti sull'importante ruolo dell'interleuchina-8 nella CP IIIA, dove è considerata un potenziale target terapeutico (Hochreiter W. et al. 2004). Allo stesso tempo, va notato che a nostro avviso, la nomina di una terapia immunocorrettiva speciale dovrebbe essere trattata con grande cautela e dovrebbe essere intrapresa solo se vengono rilevati cambiamenti patologici in base ai risultati dell'esame immunologico.

Tranquillanti e antidepressivi

Lo studio dello stato mentale dei pazienti con CP / CPPS ha portato a comprendere il contributo dei disturbi psicosomatici alla patogenesi della malattia. Tra i pazienti con CP, la depressione è una scoperta abbastanza comune. A questo proposito, si raccomanda ai pazienti con CAP / CPPS di prescrivere tranquillanti, antidepressivi e psicoterapia. Tra i lavori recenti si segnala la pubblicazione sull'uso della salbutiamina, che ha un effetto antidepressivo e psicostimolante per il suo effetto sulla formazione reticolare del cervello. L'autore ha osservato 27 pazienti con CP IIIB che hanno ricevuto salbutamina in terapia di combinazione e 17 pazienti nel gruppo di controllo. È stato riscontrato che nei pazienti che assumevano questo farmaco, la durata della remissione era significativamente più alta: 75% dopo 6 mesi nel gruppo principale contro il 36, 4% nel gruppo di controllo. Quelli trattati con salbutamina hanno mostrato un aumento della libido, vitalità generale e un atteggiamento positivo nei confronti del trattamento.

Farmaci che influenzano la circolazione sanguigna

È stato riscontrato che nei pazienti con PC vengono registrati vari cambiamenti nella microcircolazione, nell'emocoagulazione e nella fibrinolisi. Per la correzione dei disturbi emodinamici, si consiglia di utilizzare reopoliglucina, trental, escuzan. Sono stati segnalati casi di utilizzo della prostaglandina E1 in pazienti con CAP. Sono necessarie ulteriori ricerche, sia per lo sviluppo di metodi per la valutazione dei disturbi circolatori nei pazienti con CAP / CPPS, sia per la creazione di schemi per la loro correzione ottimale.

Peptidi bioregolatori

Prostatilen e vitaprost sono ampiamente utilizzati da specialisti domestici nel trattamento della prostatite batterica. I preparati sono complessi di peptidi biologicamente attivi isolati dalle ghiandole prostatiche dei bovini. Oltre all'azione immunomodulante della prostatilene sopra descritta, è stato notato il suo effetto sintomatico sulla PC, l'azione antinfiammatoria, microcircolatoria e trofica. Allo stesso tempo, finora non sono stati condotti studi che utilizzano metodi moderni per valutare il quadro clinico della CAP / CPPS per questo gruppo di farmaci.

Vitamine e minerali

Complessi di vitamine e microelementi svolgono un importante ruolo ausiliario nel trattamento dei pazienti con PC. Tra questi, i più importanti sono le vitamine del gruppo B, le vitamine A, E, C, lo zinco e il selenio. È noto che la ghiandola prostatica è la più ricca di zinco e accumula zinco. La sua protezione antibatterica è associata alla presenza di zinco libero (fattore antibatterico prostatico - complesso peptidico di zinco). Con la prostatite batterica, c'è una diminuzione del livello di zinco, che cambia poco sullo sfondo dell'assunzione orale di questo oligoelemento. Al contrario, nella prostatite batterica, i livelli di zinco vengono ripristinati con l'assunzione esogena. Sullo sfondo della PC, c'è una significativa diminuzione del livello di acido citrico. La vitamina E ha un'elevata attività antiossidante e antiradicalica, il selenio è un agente antiproliferativo ed è considerato un protettore oncologico, anche contro il cancro alla prostata. In relazione a quanto sopra, è giustificato l'uso di preparati contenenti volumi equilibrati di vitamine e microelementi essenziali. Uno di questi agenti è un preparato contenente selenio, zinco, vitamina E, β-carotene e vitamina C.

Terapia enzimatica

Per molti anni, i preparati a base di lidasi sono stati utilizzati nella complessa terapia dei pazienti con CP. Recentemente, sono apparse diverse relazioni di autori nazionali sull'esperienza positiva dell'uso del wobenzym come farmaco per la terapia enzimatica sistemica nel trattamento complesso dei pazienti con CP.

Oggi, nei paesi con sistemi sanitari sviluppati, vengono elaborate raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento delle malattie tenendo conto dei principi della medicina basata sull'evidenza, basata su una ricerca con un alto grado di affidabilità. Per quanto riguarda la terapia farmacologica per CAP / CPPS, tali studi sono chiaramente insufficienti. Solo i materiali sull'uso di antibiotici e β1-bloccanti e, con determinate tolleranze, gli estratti vegetali di Serenoa repens soddisfano i criteri della medicina basata sull'evidenza. I dati sull'uso di tutti gli altri gruppi di farmaci sono principalmente empirici.

Secondo le raccomandazioni dell'US Institute of Health (NIH), i trattamenti più comunemente utilizzati per la prostatite batterica, secondo priorità, secondo i criteri della medicina basata sull'evidenza, possono essere rappresentati dalla seguente sequenza:

• Priorità del metodo di trattamento (0-5);
• Agenti antibatterici (antibiotici) 4. 4;
• Alfa1-bloccanti 3. 7;
• Massaggio prostatico (corso) 3. 3;
• Terapia antinfiammatoria (farmaci antinfiammatori non steroidei, idrossizina) 3. 3;
• Terapia anestetica (analgesici, amitriptilina, gabapentin) 3. 1;
• Trattamento di biofeedback (biofeedback anorettale) 2. 7;
• Erboristeria (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetina) 2. 5;
• Inibitori della 5alfa-reduttasi (finasteride) 2. 5;
• Rilassanti muscolari (diazepam, baclofen) 2. 2;
• Termoterapia (termoterapia transuretrale a microonde, ablazione transuretrale con ago, laser) 2. 2;
• Fisioterapia (massaggio generale, ecc. ) 2. 1;
• Psicoterapia 2. 1;
• Terapia alternativa (meditazione, agopuntura, ecc. ) 2. 0;
• Anticoagulanti (polisolfato di pentosano) 1, 8;
• Capsaicina 1. 8;
• Allopurinol 1. 5;
• Trattamento chirurgico (TUR del collo vescicale, prostata, incisione transuretrale della prostata, prostatectomia radicale) 1. 5.

Enfasi un po 'diversa sulla priorità dei metodi di trattamento della prostatite cronica in Tenke P. (2003)

• Terapia antimicrobica ++++;
• Alfa1-bloccanti +++;
• Antinfiammatori ++;
• Medicina di erbe ++;
• Terapia ormonale ++;
• Ipertermia / termoterapia ++;
• Corso di massaggio prostatico ++;
• Trattamenti alternativi ++;
• Psicoterapia ++;
• Allopurinol +;
• Trattamento chirurgico (TUR) +.

Pertanto, per il trattamento della prostatite batterica cronica e della CPPS, è stato proposto un gran numero di vari farmaci e gruppi di farmaci, il cui utilizzo si basa sulle informazioni sul loro effetto nelle varie fasi della patogenesi della malattia. Con poche eccezioni, tutto ciò è scarsamente supportato da studi basati sull'evidenza. Le speranze di migliorare i risultati del trattamento CAP e, in particolare, il gruppo di pazienti con dolore pelvico, sono associate al progresso nella diagnosi e diagnosi differenziale di queste condizioni, al miglioramento e ai dettagli della classificazione clinica della malattia, all'accumulo di affidabili risultati clinici che caratterizzano l'efficacia e la sicurezza dei farmaci in gruppi di pazienti chiaramente delineati.